La dipendenza è davvero un disturbo cronico recidivante? (traduzione articolo)
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La dipendenza è davvero un disturbo cronico recidivante?Commento a Kelly et al. “ QUANTI TENTATIVI DI RECUPERO OCCORRE PER RISOLVERE CON SUCCESSO UN PROBLEMA CON ALCOL O DROGA? STIME E CORRELAZIONI DA UNO STUDIO NAZIONALE SUL RECUPERO DEGLI ADULTI AMERICANI ”
James MacKillop , Dottorato di ricerca 1, 2
La definizione più utilizzata di tossicodipendenza è quella di una condizione a decorso cronico tipicamente caratterizzata da recidive. Il National Institute on Drug Abuse (NIDA), ad esempio, definisce la dipendenza come “un disturbo cronico e recidivante caratterizzato dalla ricerca e dall’uso compulsivo di droghe nonostante le conseguenze avverse” ( NIDA, 2019 ). Per quanto riguarda la dipendenza da alcol, il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) definisce in modo simile il disturbo da uso di alcol come “una malattia cerebrale cronica recidivante caratterizzata da uso compulsivo di alcol, perdita di controllo sull’assunzione di alcol e uno stato emotivo negativo quando non si usa alcol”. ” ( NIAAA, 2019 ). Queste definizioni implicano che una volta che la condizione si è sviluppata, richiederà una gestione clinica a lungo termine o permanente e che è intrinsecamente e persistentemente caratterizzata da battute d’arresto sotto forma di uso eccessivo di farmaci. Vi è, tuttavia, un crescente disaccordo nel descrivere la dipendenza come canonicamente una condizione cronica recidivante. Queste critiche si basano su una serie di motivi ( Cunningham e McCambridge, 2012 ; Heyman, 2013 ; Levy, 2013 ; Peele, 2016 ), non ultimo il fatto che la definizione è incompatibile con un numero crescente di osservazioni empiriche sul recupero dalla dipendenza.
Un ulteriore esempio di ciò è la recente indagine di Kelly et al. (2019) in Alcolismo: ricerca clinica e sperimentale . In questo studio, un campione rappresentativo a livello nazionale di adulti statunitensi è stato utilizzato per identificare più di 2000 individui che hanno riportato una risoluzione riuscita di un problema significativo di alcol o altre droghe (AOD). Questi individui sono stati valutati per una serie di caratteristiche cliniche del loro recupero, rivelando un numero particolarmente basso di tentativi di recupero per raggiungere il successo. Nello specifico, i partecipanti hanno riportato una media di cinque tentativi e la media sembrava effettivamente gonfiare l’esperienza di molti partecipanti, poiché la mediana era di due o tre (a seconda dell’approccio analitico). In effetti, il numero modale corrispondeva a un tentativo serio e una percentuale considerevole di individui ha riferito di non aver richiesto tentativi seri. In altre parole, in un ampio gruppo di individui che si sono ripresi dalla dipendenza dalla droga, la stragrande maggioranza degli individui ha richiesto cinque o meno tentativi seri e il percorso più comune è stato un tentativo serio di recupero. Questi sono numeri molto più modesti di quanto ci si potrebbe aspettare per una condizione cronica recidivante. Sebbene sia difficile essere precisi, ci si potrebbe ragionevolmente aspettare che un disturbo veramente cronico recidivante richieda dozzine o più di tentativi di trattamento (un modello riportato solo da una piccola minoranza nel campione di Kelly et al.). In altre parole, l'evidenza di Kelly et al. secondo cui il recupero può tipicamente essere ottenuto in uno o tre tentativi è chiaramente incoerente con la nozione di condizione cronica recidivante.
A dire il vero, come notato da Kelly et al., ci sono una serie di avvertenze su questi risultati. Lo studio era trasversale, retrospettivo e una serie di definizioni importanti erano soggette all'interpretazione dei partecipanti (ad esempio, cosa costituisce "un serio tentativo di recupero"). Lo studio si è concentrato su individui definiti in base alla risoluzione riuscita di un problema AOD, il che significa che gli individui cronicamente incapaci di riuscire non sarebbero stati inclusi. Inoltre, è ovviamente possibile che gli individui che sostengono la risoluzione riuscita del problema possano alla fine avere una ricaduta in futuro. Pur riconoscendo queste considerazioni, i risultati rappresentano comunque chiaramente un’ulteriore sfida alla nozione di cronicità come caratteristica essenziale della dipendenza. In effetti, l'identificazione da parte di Kelly et al. di un gruppo considerevole di individui guariti con successo smentisce la nozione di dipendenza come disturbo cronico recidivante.
Tuttavia, questi risultati sono un ulteriore mattone in un edificio sempre più ampio di prove del fatto che la dipendenza non è sempre un disturbo cronico recidivante. Il riesame delle principali indagini epidemiologiche, tra cui lo studio Epidemiological Catchment Area, il National Comorbidity Study e il National Epidemiological Study of Alcohol and Related conditions (NESARC), ha rilevato che i tassi di remissione variano dal 57% all’83% ( Heyman, 2013 ), suggerendo che la remissione è in realtà un risultato molto comune per i disturbi da dipendenza. Utilizzando anche i dati NESARC, Lopez-Quintero et al. hanno scoperto che la probabilità cumulativa di remissione nell’arco della vita superava l’80% per la nicotina ed era pari o superiore al 90% per alcol, cannabis e cocaina ( Lopez-Quintero et al., 2011 ). Esistono anche ampie prove che nei giovani adulti, per i quali l’AUD ha la più alta prevalenza una tantum (26,7%; Grant et al., 2015 ), un percorso comune è quello di “maturare” naturalmente il consumo problematico di alcol ( Lee e Sher, 2018 ), intervento clinico assente. In tal caso, il disturbo da uso di alcol sembra avere sia un decorso limitato dal punto di vista dello sviluppo (giovane età adulta) sia un decorso persistente nel corso della vita, simile alla distinzione di Moffit riguardo al comportamento delinquenziale ( Moffitt, 1993 ). In particolare, la maturazione non è specifica del disturbo da uso di alcol ed è stata osservata per la prima volta nel contesto del disturbo da uso di oppioidi ( Winick, 1962 ). Certamente maturare dalla dipendenza senza la necessità di un trattamento formale non è coerente con una definizione di recidiva cronica. Oltre alla maturazione non assistita nei giovani adulti, vi è anche evidenza di un recupero naturale (cioè, cambiamento autodiretto senza trattamento formale) dal disturbo da uso di alcol più in generale ( Dawson et al., 2005 ; Sobell et al., 1993 ), minando ancora una volta la nozione di decorso cronico recidivante. È importante sottolineare che questi risultati si traducono in un numero molto elevato di individui. Solo negli Stati Uniti, secondo le stime del recente rapporto del Surgeon General statunitense ( Department of Health and Human Services, 2017 ), 25 milioni di americani sono attualmente in fase di recupero. Collettivamente, un numero considerevole di prove suggerisce che, piuttosto che un modello cronico di recidiva, una remissione stabile è un risultato comune e potrebbe in effetti essere il decorso più comune.
I problemi nel definire la dipendenza come un disturbo cronico recidivante sono facilmente osservabili anche a livello clinico. Vediamo regolarmente pazienti che sono in sintonia con il trattamento, ottengono trazione e cambiano radicalmente la loro vita in modo permanente. Nei registri di recupero online e nei fine settimana di “Restituzione”, le storie di successo sono comuni. Nelle riunioni degli Alcolisti Anonimi e di altre organizzazioni di mutuo sostegno, non è difficile trovare membri con anni e persino decenni di astinenza. Abbondano i controfattuali clinici ad un decorso esclusivamente cronico recidivante.
Allora come ha fatto questa definizione a diventare la descrizione scientifica standard della dipendenza? Un primo utilizzo della definizione di recidiva cronica fu utilizzato da Alan Leshner, a quel tempo direttore del NIDA, in una recensione su Science ( Leshner, 1997 ). L'articolo è stato molto influente e da allora è stato citato più di 1500 volte. Definire la dipendenza come una malattia cerebrale cronica recidivante faceva parte di un’iniziativa per combattere lo stigma e collocare la dipendenza all’interno dell’assistenza sanitaria insieme ad altre condizioni che spesso richiedono una gestione comportamentale continua. Medicalizzare la dipendenza codificandola come diagnosi psichiatrica (cioè disturbo da uso di sostanze; SUD) l'ha allontanata ulteriormente dalla prospettiva storica comune secondo cui non è una condizione clinica, ma semplicemente una mancanza di forza di volontà o un fallimento morale. Da notare, tuttavia, che non deve esserci un binario o l'altro tra diagnosi e debolezza personale; i deficit di autoregolamentazione possono essere compresi all'interno di un quadro più ampio di funzionamento psicologico normativo ( Ainslie, 2001 ). Esistono anche ragioni cliniche per cui persiste la definizione di dipendenza come disturbo cronico recidivante. I medici vedono le persone scorrere ripetutamente il sistema. Alcuni individui mostrano un decorso cronico recidivante, che alla fine può portare alla morte. Negli stessi contesti clinici sopra menzionati, ci sono anche molte storie di battute d’arresto e sfide al recupero a lungo termine. Anche le euristiche cognitive giocano un ruolo. È più probabile che ricordiamo casi più gravi e individui che falliscono ripetutamente o che alla fine soccombono alla dipendenza. Inoltre, in caso di maturazione o di recupero naturale, il successo di molte persone non sarà mai osservato dai medici. Il quadro è confuso anche sotto altri aspetti. Esiste una discrepanza tra il costrutto di dipendenza, che connota chiaramente compulsione e deficit di autoregolamentazione, e la definizione nosologica di SUD, che ha più di mille potenziali permutazioni, molte delle quali non comprendono necessariamente l’uso compulsivo di droghe. Ciò è particolarmente vero per la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico, in cui sono necessari solo due sintomi per una diagnosi.
Ancora più importante, tuttavia, l’argomentazione qui non è che la definizione di recidiva cronica sia categoricamente sbagliata, tanto quanto sia eccessivamente espansiva. La dipendenza può essere in alcuni casi un disturbo cronico recidivante, ma è ben lungi dall'essere soltanto un disturbo cronico recidivante. In molti altri casi, si tratta di un disturbo che richiede un trattamento e, una volta ricevuto, viene trattato con successo fino alla remissione completa. Come mostrato in Kelly et al., la stragrande maggioranza degli individui che raggiungono con successo il recupero non necessitano di dozzine o centinaia di tentativi di trattamento per raggiungere il successo. Hanno segnalato modalmente un tentativo serio. Per altri individui, il recupero dalla dipendenza potrebbe non richiedere alcun trattamento formale, come nel caso della maturazione o del recupero naturale. Coerentemente con ciò, nei risultati di Kelly et al., una parte notevole di partecipanti ha riferito di non aver avuto bisogno di tentativi di trattamento seri per raggiungere il successo, riflettendo apparentemente il naturale decorso del recupero.
Oltre a sottolineare semplicemente che la definizione di dipendenza come condizione cronica recidivante è eccessiva, i risultati di questo studio e altri simili sollevano questioni scientifiche più ampie. Qual è il decorso empirico del recupero dalla dipendenza? Quante persone presentano un decorso cronico recidivante, che richiede cure continue con ricadute e ricadute intermittenti, e quante persone presentano un decorso remittente limitato nel tempo, in cui l'individuo effettivamente recupera in modo permanente dalla condizione? Esistono due decorsi (recidiva cronica, remissione limitata nel tempo) o più varianti? In altre parole, qual è la struttura latente del recupero dalla dipendenza? Infine, come si manifestano diversamente questi corsi? (ad esempio, individui che richiedono un trattamento rispetto a individui che non lo richiedono; diverse permutazioni dei sintomi, che catturano la presenza o l'assenza di compulsione; differenze nella gravità diagnostica). Un approccio di stadiazione alla gravità clinica è stato studiato per altre condizioni psichiatriche ( Scott et al., 2013 ) e può fornire informazioni anche sul decorso del disturbo per la dipendenza. Ad esempio, il SUD di "fase iniziale" può essere associato alla maturazione o al recupero naturale, mentre il SUD di "fase avanzata" può in effetti avere un decorso più cronico. Fondamentalmente, è necessaria una considerazione approfondita e sistematica di come la diagnosi si collega alla prognosi clinica.
È importante sottolineare che questa non è semplicemente una questione di semantica, poiché una definizione di dipendenza come disturbo cronico recidivante può effettivamente avere effetti iatrogeni. Se la definizione è scientificamente inaccurata nella misura in cui ignora un numero significativo di individui (secondo alcune stime, la maggioranza) che presentano percorsi limitati nel tempo e/o portano a un recupero completo, un corollario è che descrivere la dipendenza in questo modo è almeno fuorviante per le persone in cerca di trattamento. Inoltre, è del tutto plausibile che il terribile fatalismo della definizione possa effettivamente minare la motivazione di un individuo. L'instillazione di speranza e aspettative positive sull'efficacia del trattamento sono fattori comuni stabiliti per trarre beneficio dai trattamenti psicologici ( Thomas, 2006 ; Wampold, 2015 ) e la definizione di dipendenza come condizione cronica recidivante può ridurre la speranza e diminuire l'aspettativa di una persona che il recupero sia possibile. .
Collettivamente, questi risultati suggeriscono almeno due cose. Il primo è che qualsiasi definizione ampiamente utilizzata che abbraccia la letteratura scientifica, clinica e laica dovrebbe comprendere la realtà che la dipendenza non è solo una condizione cronica recidivante, ma presenta una notevole variabilità nel suo decorso e nei suoi esiti. Una definizione alternativa funzionante potrebbe essere che la dipendenza dalla droga è una condizione caratterizzata da menomazione o disagio clinicamente significativo derivante dall’uso della sostanza, con una sostanziale variabilità nel decorso, che va dalla remissione completa a un profilo cronico recidivante . Questa definizione colloca la condizione nell’ambito della medicina e identifica, ma riconosce criticamente, la variabilità nel suo decorso. Non è affatto perfetto e il campo trarrebbe beneficio da una definizione consensuale di esperti che utilizzi un approccio metodologicamente rigoroso (ad esempio Jorm, 2015 ). Ciononostante, illustra il fatto che è possibile fornire facilmente una definizione che riconosca la variabilità clinica del suo decorso.
La seconda importante implicazione è la misura in cui esistono grandi lacune nella nostra comprensione del decorso clinico della dipendenza. Una scienza matura della dipendenza deve affrontare sistematicamente la struttura empirica della traiettoria clinica del disturbo nel tempo. Le prospettive attuali sono in gran parte frammentarie e soffrono del problema del “cieco e l'elefante”. Esistono risposte diverse da diversi punti di vista e non è possibile ottenere una comprensione ampia e definitiva. La risposta alla domanda retorica posta nel titolo è semplice: no, la dipendenza non è solo un disturbo cronico recidivante. Lo studio di Kelly et al. è un’ulteriore prova che dimostra che non è così. La questione più difficile è come caratterizzare scientificamente i percorsi eterogenei di recupero e, in definitiva, come tradurre tali intuizioni in miglioramenti nel trattamento.
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Ringraziamenti
Finanziamento:
I contributi degli autori sono stati parzialmente supportati dalla sovvenzione NIH R01 AA024930 e dalla Peter Boris Chair in Addictions Research.
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Note a piè di pagina
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Informativa:
JM è uno scienziato senior e direttore della BEAM Diagnostics, Inc.
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RIFERIMENTI
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